もし、突然、病気やケガをして働けなくなったら、困りますよね？
そんな方のために、健康保険には傷病手当金という、給料の2/3を補助してくれる制度があります。
私は、それを利用した経験がありますので、傷病手当金の請求の流れについて紹介したいと思います。
病気やケガで仕事を休んだら、すぐに診察を受ける！
仕事中以外で病気やケガをしたら、勤務先に連絡をし、治療に長期間かかるような病気だと感じたら、出来るだけ早めに病院で医師の診察を受た方がいいです！
それは、傷病手当金を請求する時には、医師に自分の症状が「労務不能である」と認めてもらわなければいけないからです。
▼すぐに診察を受けましょう！
医師に「労務不能である」と認めてもらう方法は、傷病手当金の請求用紙に医師が記入する意見欄があり、診察してもらった時に請求用紙を医師に提出すれば「労務不能である」と記入してくれます。
そして、その請求用紙には「労務不能と認めた期間」を記入する欄があります。
医師は患者の症状を診る以前については、「労務不能」と証明してくれないため、「労務不能と認めた期間」は、基本的にその症状を診た初診日以降になるからです。
▼「労務不能と認めた期間」は初診日以降の期間になります。
ただ注意したいのは、初診日に傷病手当金の請求書を書いてもらうわけではありません。最初に診察を受けることで、「初診日以降から働ける状態ではなかった」ことを証明してもらうために、診察してもらうのです。
つまり、病院に一度も行かずに、ただ仕事を休んでいるだけでは、その期間については医師の診察を受けていないため「労務不能の証明」が出来ず、基本的には傷病手当金がもらえません。
そのため、なるべく３日間の待期期間中に診察してもらうといいです！
ただし、病院に行かずに仕事を休んでいても、健康保険組合の「療養状況、日常生活状況の書類」などに、「薬を飲んでいた、自宅療養をしていた」などを記入して提出すれば、健康保険組合などの判断で、普通は支給が認められます。
会社に休職の相談、傷病手当金の請求書をもらう
医師の診察を受けた結果で、病気やケガで長期間働けないようだと感じたら、会社に休職の相談をし、場合によっては医師に診断書を書いてもらって会社に提出します。
休んでいる間を有給休暇に充てるのか、欠勤扱いにして傷病手当金を請求するのかを会社で相談します。有給休暇にした場合は、給料が支払われているため傷病手当金は出ません。
私は有給は使わず、欠勤扱いにしてもらい、傷病手当金をもらうことにしました。
しかし、実際は３日間の待期期間だけは、有給にしても傷病手当金の支給には影響しないので、最初の３日間だけ有給を取るのが正解です！(笑)
そして、傷病手当金を請求する申請用紙（傷病手当金請求書）をもらいます。傷病手当金請求書の用紙はネットでダウンロードできる健康保険組合も多いようです。
ゆっくり療養しましょう
最初に医師の診察を受けさえすれば、次に診察を受けたとき、初診日からその日の診察までは「労務不能」と認めてもらえる期間になります。
もし、体調がよくなれば、そのまま復職しましょう。傷病手当金の請求は、次に診察を受けた時に医師に記入してもらいます。
まだ、体調がよくならず、休みが長期になりそうなら、会社の給与締め日を過ぎてから、医師に記入してもらいます。
休みが長期になりそうな場合
症状が悪く、休みが長期になりそうな場合は、会社の給与締め日をまたぐことになります。そして、傷病手当金を請求する時は、この会社の給与締め日に合わせる必要があるのです。
傷病手当金の請求用紙には、医師の意見欄と会社の記入欄があり、この欄に医師が「労務不能」と記入し、会社も「給与の支払いがなかった」と記入することになります。
傷病手当金の支給は、この２つ欄が記入され、健康保険組合などに送られてから審査されます。
| 傷病手当金の支給条件 |
| １、医師が労務不能と証明する |
| ２、会社が給与の支払いがないと証明する |
会社は給与締め日を過ぎてから、給与の計算をしますから、会社が「給与の支払いがなかった」と証明するには、給与締め日以降である必要があります。
例えば、給与の計算期間が1月1日～1月31日の会社だとしたら、1月31日の給与締め日を過ぎてからでないと、1月分についての給与の支払いがなかったことを証明できないのです。
つまり、傷病手当金の請求は、会社の「給与の計算期間」と、医師に「労務不能と認めた期間」を合わせる必要があります。
ただし、それは会社側の都合なので、医師の「労務不能と認めた期間」が会社の給与計算期間とずれていても、健康保険組合の方で帳尻を合わせてくれます。
ただ、医師の「労務不能と認めた期間」に、会社の給料締め日以降の日付が含まれていた場合だと、その期間については会社は翌月の給与締め日になってからでないと「給与の支払いがなかった」と証明できませんので、その期間についての傷病手当金の支払いは１か月遅れます。
例えば、1月1日～1月31日が会社の給与計算期間だとすると、医師が「労務不能と認めた期間」が1月15日～2月15日だった場合、2月1日～2月15日の期間については2月28日の給与締め日になってからでないと会社が「2月分の給与の支払いがなかった」と証明できないため、その部分についての支給は１ヶ月後になります。
むっちゃ、ややこしいです。(笑)分かりにくかったらごめんなさい…
短期間の休みで復帰できそうな場合
もし、短期間の休みだけで仕事に復帰した場合は、たとえ休みが会社の給与締め日をまたいでしまっても、復帰する前日までのすべての期間について、医師に「労務不能」と認めてもらえば大丈夫です。
傷病手当金の請求を給与締め日で一度区切ってしまうと、二度手間になってしまうからです。
会社の「給与の計算期間」と、医師の「労務不能と認めた期間」がずれていても、健康保険組合の方で調整してくれます。
医師に傷病手当金請求書に記入してもらう
長期間の休みの場合は会社の給与締め日を過ぎてから、短期の休みの場合は仕事に復帰する時か復帰してから医師の診察を受けて、傷病手当金請求書を提出します。
▼すると、医師が私たちの症状を診て「労務不能である」と認めてくれれば、傷病手当金請求書に「労務不能である」と記載してくれます。
たいていの医師はすんなり書いてくれますが、いじわるな医者に当たると、書いてくれない時もあるそうです！(笑)
もし、医師が書いてくれない場合は、企業の産業医に相談し、意見書を書いてもらう方法もあるようです。
もし、いじわるな医者で休みが長期にわたりそうな場合は、医師を変えた方がいいかもしれません。
医師の意見欄に「労務不能と認めた期間」の記入欄がありますが、それは私たちが「この期間にしてくれ」と頼めば、その期間に設定してくれます。
小さい病院と大学病院の違い
私が最初に診察してもらった地元の小さい病院では、診察時に、医師に傷病手当金請求書の記入をお願いすると、その場で書いてくれました。
ただ、大学病院の方だと、傷病手当金請求書を医師ではなく、受付に提出するよう言われました。
▼受付で傷病手当金の請求について、証明期間（医師が労務不能と認める期間）や使用目的、提出先などの記載をします。
そして、医師の診察を受けても、当日には医師に記入してもらえず、事務員に「２週間程度かかります」と言われて帰されます。
たいてい３～４日経ってから（なぜか２週間は経たない）、病院から電話で「請求書が出来ました」と連絡があり、病院に再度取りに行きますので、二度手間になります。
傷病手当金請求書を書いてもらう料金は保険が効くため、３割負担で300円です。診察がある場合は、診察料が別にかかります。
なるべく早く会社に提出する！
その後、医師の意見欄に記入してもらった傷病手当金請求書を会社に提出します。
そして、会社で「給与の支払いがない」と記入され、賃金台帳や出勤簿の写しと共に、健康保険組合に送られて、内容が審査されます。
ここで問題となるのが、書類が会社から健康保険組合に送られた時、健康保険組合側の締め切り日に間に合うかどうかです。この締め切り日に遅れてしまうと、支給がさらに１ヶ月伸びてしまうのです！
私の場合、給料締め日が毎月15日で、毎月20日くらいに診察を受けて傷病手当金請求書を提出し、大学病院ですので25日くらいに請求書が出来上がり、その日の内に会社に提出していました。
そして、所属する営業所から本社に書類が送られ（ここで少し時間のロス）、本社側で請求用紙に必要事項が記載され、健康保険組合に書類が回されます。
健康保険組合に、翌月5日くらいが締め切り日で、それまでに書類が届けば審査が間に合うそうです。支給が決定すると、その月の18日に会社へ給付金が振り込まれ、25日に自分の口座に給料として振り込まれます。
ただ、健康保険組合によっては締め切りから支給まで1ヶ月以上かかるところもあります。
▼私の会社の場合、翌月の7日～9日くらいに支給が決定され、その月の18日に会社に給付金が振り込まれます。
そのため、会社に提出するのが月末を過ぎて、次の月になってしまうと、健康保険組合に書類が回されるのが遅れて、審査が間に合わず、翌月の25日の給料日に支給されなくなってしまいます。
もし、審査が間に合わないと、その月は傷病手当金の支給がないため、社会保険料などの経費だけがかかり、給料が「マイナス」となり、給料日なのに口座から「預金が引き落とされて」しまうのです！！！(泣)
支給が決定すると
▼無事に書類が間に合い、健康保険組合などから審査が通ると「支給額決定通知書」というハガキが送られてきます。通らないと「不支給決定通知書」が送られてくるそうです。
すると、健康保険組合などから、傷病手当金として会社に振り込まれます。
すると、会社では傷病手当金から税金や社会保険料が引かれて、給料日に自分の口座に振り込まれます。そのため、「支給決定通知書」の額よりは当然減ってしまいます。
このように傷病手当金の支給は、「給与計算期間」後に医師に「労務不能の証明」をもらい、会社の方で「給与の支払いがない」と記入され、健康保険組合に回されるという手順を踏むため、通常の給料日より1ヶ月遅れることになります。
そのため、休みだして最初の1ヶ月目の給料日には、傷病手当金はまったく支給されません！
翌月以降も同様
そして、その後も継続して休職する場合は、最低1ヶ月に一度は医師の診察を受けないと、傷病手当金の請求ができません。
もし、医師の診察を受けていないと、「療養状況報告書」などを提出する必要があります。
翌月以降も同様に、会社の給与締め日を過ぎたら再度医師の診察を受け、傷病手当金請求書に「労務不能の証明」をもらって、会社に提出します。
給与締め日以降に医師の診察を受けて、傷病手当金請求書に記入してもらえば、1ヶ月に一度の診察になるので、一石二鳥です。
ゆっくり療養し、元気になってから復帰してください！
まとめ
私も長期間休職しましたが、傷病手当金の請求は少しややこしいです。
医師が「労務不能と認めた期間」と会社の「給与計算期間」を合わせる必要や、私のように小さい病院から大学病院に紹介された場合、最初に病院に行くのが遅れ「労務不能」の証明ができない場合など、いろいろなケースがあります。
会社の人に聞いてもよくわかっていない職員が多く、結局、健康保険組合に電話して聞いていました…(笑)
このようにややしい制度ではありますが、病気やケガで働けなくなっても、給料を2/3も保障してくれる素晴らしい制度ですので、絶対利用しましょう！
